Réforme des CHU

La Radiologie et Imagerie Médicale souhaite apporter sa contribution aux travaux de la Commission présidée par le Pr J Marescaux, portant sur l'élaboration d'un nouveau modèle de CHU, selon la lettre de mission du Président de la République.
Cette contribution résulte d'un large travail de consensus mené ces dernières semaines au niveau de toute la discipline, incluant de nombreux acteurs fortement impliqués dans les CHU. Elle est présentée selon les thématiques des groupes de travail de la Commission.

Quelques points essentiels :

- Le territoire de santé est la base de l'organisation des soins:

Le CHU est le centre de référence du territoire régional. Pour l'imagerie, c'est la mise en place de pôles gérant les différentes techniques, avec des équipes médicales de radiologie, disponibles 24/24 pour les activités diagnostiques et interventionnelles. Le rapprochement avec la Médecine nucléaire est fonctionnellement et structurellement essentiel, avec le développement actuel des imageries hybrides ou mixtes.
Les relations avec les autres établissements du territoire de santé se font par la téléimagerie, et sont facilitées par une politique de création de postes médicaux à activité partagée.
Les complémentarités interrégionales sont nécessaires dans certaines sur-spécialités.
La coopération public-privé est déjà une réalité dans de nombreuses régions par l'exploitation partagée de matériels (scanners et IRM), et dans le cadre de la permanence des soins.
- Mieux valoriser l'activité de soins de recours et d'expertise est nécessaire au maintien d'un haut niveau technologique et de capacités d'innovation des CHU, notamment pour les plateaux d'imagerie de référence.
- Mieux intégrer les unités de recherche dans les CHU favorisera le transfert des développements de la recherche préclinique vers le patient. Le nombre d'équipements dédiés à la recherche clinique doit être étendu pour répondre aux demandes, et bénéficier d'un financement adapté.
- Le CHU reste le lieu de formation initiale et continue privilégié, largement ouvert sur les établissements extérieurs (CHU « hors les murs »).
- « L'Imagerie, une Discipline fédérative ? »
L'Imagerie Médicale est morphologique fonctionnelle et moléculaire.
L'Imagerie, reconnue à part entière, doit s'inscrire dans une plateforme large, dans une discipline dénommée Imagerie du Vivant, comprenant des liens déterminants avec la Médecine nucléaire, les autres spécialités médicales, la chimie, physique, informatique (ex de certaines IFR). Cela améliorerait significativement la formation des futurs spécialistes, permettrait une meilleure prise en charge, intégrée, des patients, et donnerait une plus grande masse critique à la recherche en imagerie.
L'Imagerie Médicale est aussi thérapeutique : il y a des « chirurgiens –imageurs », il faut donc naturellement des « imageurs-chirurgiens »

Introduction

Depuis la réforme de 1958, l'évolution progressive de la Radiologie s'est faite vers une véritable Discipline, transversale, nécessaire au développement de chaque spécialité clinique et à un bon fonctionnement hospitalier.
L'explosion de l'imagerie en coupes (scanner, IRM, PET, échographie,) l'introduction d'imageurs hybrides (associant rayons X et/ou champ magnétique et médecine nucléaire), l'importance des techniques diagnostiques et interventionnelles guidées par l'imagerie en ont été les éléments marquants.

Il convient aujourd'hui de faire passer la radiologie du statut de spécialité au statut de discipline qui s'intitulerait Imagerie Médicale, regroupant largement les différentes techniques d'imagerie diagnostique et interventionnelle, morphologique et fonctionnelle, et en fédérant les différents professionnels qui l'utilisent au quotidien : radiologues, médecins nucléaires notamment. Ce décloisonnement améliorerait significativement la formation des futurs spécialistes, permettrait une meilleure prise en charge, intégrée, des patients, et donnerait une plus grande masse critique à la recherche en imagerie.

1 Bilan de la production de soins de recours, d'enseignement et de recherche des CHU.

Soins

L'unité d'organisation est le territoire de santé.
Pour chaque territoire, doivent se définir progressivement des centres de référence d'imagerie médicale. Les médecins radiologues doivent être garants des bonnes pratiques et de l'expertise attendue dans chaque spécialité médicale. Ils doivent être soumis à évaluation.
L'imagerie de CHU peut ainsi prétendre à une place de choix dans la mise en place « des réseaux hospitaliers de territoire » avec les CH environnants :
§ Par la mise en œuvre des nouvelles technologies de communication et en premier lieu de la téléradiologie (télédiagnostic, téléexpertise)
§ Par sa position centrale dans toute démarche diagnostique (notamment en urgence), l'imagerie étant bien souvent à l'origine du choix d'orientation du patient vers la structure de soins la plus adaptée dans le territoire.
§ Par la possibilité de mutualiser des effectifs médicaux, afin de répondre aux problèmes de démographie, particulièrement préoccupants en Imagerie.

Recherche
Il convient de mieux intégrer les unités de recherche dans les CHU pour optimiser le transfert des développements de la recherche préclinique vers le patient, et ainsi favoriser la recherche translationnelle. Le nombre d'équipements dédiés à la recherche clinique doit être étendu pour répondre aux demandes et non entravé par la tarification à l'activité. L'intégration d'enseignants chercheurs non médecins aux équipes de recherche est un appui important.
Il conviendrait de simplifier les procédures réglementaires, pour donner des autorisations à des équipes confirmées pour un axe de stratégie diagnostique et non à chaque projet.
Le développement d'un esprit de recherche passe avant tout par une sensibilisation précoce des jeunes médecins à la recherche. L'obtention de l'année recherche doit être facilitée, et intégrée au cursus normal du DES afin de ne pas pénaliser l'étudiant.

L'imagerie est devenue incontournable pour répondre à de très nombreux projets de recherche clinique, y compris dans le cadre de l'évaluation des nouvelles molécules thérapeutiques.

La Discipline Imagerie doit s'inscrire dans une plateforme large, dénommée Imagerie du Vivant. Cette plateforme comprend des liens déterminants avec la Médecine nucléaire, les spécialités de chimie, physique, informatique mais aussi des interactions d'autres disciplines comme les autres spécialités médicales, à l'exemple des IFR. Elle se définit autour des problèmes de santé publique majeurs: Cancer, Risque cardiovasculaire et maladies Neuro dégéneratives, et comprend le phénotypage, l'Imagerie moléculaire diagnostique et thérapeutique.

Enseignement
L'adossement de l'enseignement à la clinique et à la recherche doit être défendu et valorisé.
L'enseignement doit évoluer et faire plus largement appel aux méthodes d'E-learning, s'orienter vers des bases de données partagées, intégrant les différentes modalités d'imagerie dédiées, et permettant un accès homogène à l'échelle régionale, interrégionale ou nationale en fonction de la masse critique d'enseignants et d'enseignés.
L'évaluation des DES doit être régulière, formative. Elle est ainsi un prélude à l'Evaluation des Pratiques Professionnelles des futurs spécialistes.
Il convient de mieux enseigner aux jeunes radiologues et aux jeunes cliniciens la pertinence de la demande d'examen, de ses conséquences en terme de prise en charge du patient, comme de son incidence économique.

2 Spécificité des missions des CHU, quantification et tarification de la médecine lente, hautement qualifiée.

Le maintien d'une très large gamme de soins doit rester une priorité des CHU dans leur rôle d'hôpital de référence dans le territoire et de lieu de formation et de recherche. Les complémentarités interrégionales, établies par maillage entre CHU d'une même interrégion, sont nécessaires dans certaines sur-spécialités (organisées par les SIOS).

L'imagerie contribue comme toute activité clinique aux missions de recours, de référence et d'innovation des CHU. Elle a même une certaine exclusivité dans certains domaines comme la radiologie interventionnelle. Son activité de recherche est stimulée par l'innovation technologique, qui demande de gros efforts d'évaluation.
Le plateau d'imagerie est en règle générale la première ligne de dépenses dans le budget d'investissement en matériel médical des établissements.

Par contre, il y a une manifeste sous-valorisation ou une absence de valorisation par la T2A actuelle:
- D'actes spécialisés et/ou avancés qui sont l'apanage des CHU et souvent du domaine du recours régional : radiologie interventionnelle, radiopédiatrie,IRM haut champ (3Tesla), PET-CT, activités d'urgences.
- Des actes d'expertise et de télé-expertise, liés aux relectures d'examens pratiqués en dehors du CHU, augmentent considérablement en nombre, sans pouvoir être valorisés.
- De la participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), où l'imagerie joue un rôle majeur, notamment pour les comparaisons de bilans cancérologiques dans le suivi des patients, non rémunérées.
De plus, la fixation du tarif applicable aux patients externes s'effectue dans le cadre de négociations conventionnelles menées par l'Assurance Maladie avec la médecine libérale, sans concertation avec les professionnels de l'hospitalisation publique. Elles s'appliquent cependant à la patientèle externe, voire interne, des établissements publics, sans aucun critère de pondération qualitative alors que les profils des pathologies explorées sont souvent plus complexes.

3 Qui finance quoi dans les CHU ?

Comme les autres disciplines transversales, l'imagerie, ne pourra se livrer à un exercice maîtrisé de l'EPRD (Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses), permettant de financer ses investissements et ses dépenses d'exploitation, que sous réserve :
- d'une valorisation correcte de son activité. La « part de l'imagerie » dans l'échelle nationale des coûts doit être révisée au regard des contraintes de la pratique en CHU (recherche, particularités du recrutement, permanence des soins), ce qui n'exclut pas les efforts à faire pour une meilleure efficience y compris dans le domaine de la productivité
- d'une généralisation de la contractualisation entre pôles cliniques et pôles d'imagerie fondée sur le contrôle des demandes d'examen, et normalement valorisée.
- de la poursuite d'une politique d'innovation nationale et locale.

4 Partenariats public-privé, valorisation et prévention des conflits d'intérêts

Dans le domaine du soin, il y a une compétition souvent inégale, avec un différentiel de revenus entre les deux secteurs, public et privé.
La valorisation de l'activité, publique ou privée, devrait être plus qualitative.
Depuis quelques années, les dispositifs coopératifs (GIE, GCS) ont permis des collaborations fructueuses centrées sur l'exploitation d'imagerie en coupes (scanner, IRM), permettant de pallier à une démographie localement insuffisante, améliorant la permanence des soins et allégeant certaines contraintes de la fonction ou des marchés publics.

Dans le domaine de la recherche, les équipes labellisées ont des partenariats naturellement forts avec les industriels du monde de l'imagerie, indispensables en recherche translationnelle.

5 Gestion des ressources humaines, carrières, contrats hospitalo-universitaires avant titularisation, mobilité, prévention de l'endogamie, chaires d'excellence, sanctuarisation d'un temps recherche pour les hospitalo-universitaires.

Actuellement, les Hospitalo-universitaires ont de fait une quadruple mission : Hôpital (PH), Université (PU), Recherche (DR) et Gestion (Responsables de Pôles, Chefs de Service)». Ces missions devraient « être exercées à différents moments de la carrière », concerner l'ensemble d'une équipe et être le « ciment d'une activité collective ».
Cela impose à l'établissement des contrats souples dans le temps et modulables quant à l'attribution des taches pour les différentes catégories de personnels, quelqu'en soit le statut, y compris les titulaires. En contrepartie, il y a nécessité de renforcer l'évaluation des tâches. La mobilité et le partage de lieu d'activité doivent être encouragés.

6 Gouvernance et management des CHU.

Il peut être proposé une gouvernance à forte valence universitaire. Le manager doit être un universitaire qui organise la gestion des ressources financières (levée de fonds, partenaires industriels, suivi de projet), le management des ressources humaines et celle du plateau technique. Les pôles transversaux sont les mieux à même d'organiser leur domaine d'activité, notamment externe.